Nom * Cognoms * DNI * Correu electrònic * Número de Targeta Sanitària Individual * Adreça Postal * Ciutat * Codi postal * Telèfon de contacte * Data de naixement * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Data de l'última regla * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any20222023202420252026 Quina és la data possible de part? * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any20222023202420252026 Aquest és el seu primer embaràs? * Si No Si no és el primer embaràs, indiqui com ha estat els anteriors Cesària Part vaginal Vol que fem el seguiment de l’embaràs o només vol venir a donar a llum? * Vull fer tot el seguiment de l'embaràs Només vull venir a donar a llum Ha llegit el nostre Pla de Part? * Si No Ha assistit a les nostres xerrades informatives? * Si No Expliqui’ns breument el motiu de la seva sol·licitud * Estic d'acord en seguir i respectar els protocols i normes de l'hospital * Si Consento * Sí Informació bàsica de la protecció de dadesIdentificació del tractament: "Trameses d'informació i inscripcions de l'Institut d'Assistència Sanitària"Responsable del tractament: Direcció Gerència. Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s/n 17190 SaltFinalitat: gestionar la relació institucional de l’Insitut d'Assistència Sanitària derivada de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l’IAS. Legitimació: consentiment de la persona interessada. La persona interessada pot retirar el consentiment en qualsevol moment. Destinataris: es preveuen comunicacions de dades als departaments de la Generalitat i entitats vinculades que en depenen, d'acord amb les seves competències, per a la gestió dels diferents serveis públics i a institucions i organismes de caràcter oficial i a administracions públiques. Les dades també es comunicaran als encarregats de tractament que actuïn per compte del responsable del tractament. Drets de les persones interessades: podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament, dret a l’oblit, dret a la portabilitat de les dades i sol·licitud de limitació, presentant un escrit adreçat a la Direcció Gerència (Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s7n 17190 Salt).Informació addicional: si voleu ampliar aquesta informació podeu consultar la informació addicional del tractament.
